정신분석 치료-정신분석 치료의 실제

 정신분석 치료는 일반적으로 장기간에 걸쳐 이루어지며 내담자에 따라 매우 다양하고 변화무쌍한 과정을 거치게 된다. 그러나 정신분석 치료의 과정은 편의상 초기, 중기, 종결기로 구분해 볼 수 있다. 내담자가 정신분석 치료에 적절하다고 판단되어 치료약속을 하면서부터 본격적인 치료가 시작된다. 일반적으로 치료가 시작되어 전이 관계가 형성되기까지를 치료의 초기라고 볼 수 있으며 치료 중기는 전이와 저항이 나타나고 훈습이 진행되는 기간을 말한다. 치료 중기는 가장 긴 시간으로서 전이에 대한 통찰이 생기고 이 통찰을 훈습하는 과정에서 많은 시간이 소요된다. 종결기는 치료의 성과가 나타나면서 치료를 마무리하는 시기이다. 전이가 해소되어 치료자를 현실적인 대상으로 볼 수 있게 되고 무의식적인 갈등이 해결되면 치료과정을 종료하게 된다. 프로이트의 방식을 고수하는 정통적인 정신분석에서는 환자를 장의자에 눕히고 치료자는 환자가 볼 수 없게 머리맡에 의자를 두고 앉는 형태로 치료가 진행된다.



1) 치료의 초기

 정신분석 치료를 시작할 때는 내담자가 정신분석적 치료에 적합한 사람인지를 평가하여 결정하는 것이 중요하다. 정신분석을 통해 치료 효과를 얻기 위해서는 많은 시간, 진지한 노력, 치료비, 희생과 인내가 요구된다. 내담자의 성격적 구조와 현실적 여건 그리고 치료자의 여건 등을 고려하여 치료의 적합성이 평가되어야 한다.

 치료과정은 치료자가 내담자의 건강한 자아와 치료적 동맹을 맺고 공동작업을 통해 내담자의 무의식 속에 숨어 있는 신경증적 갈등을 찾아 변형시켜 나가는 과정이다. 따라서 치료의 성패를 결정하는 중요한 요인은 내담자의 자아 강도이다. 신경증적 장애에도 불구하고 다양한 사회활동에 잘 참여하며 주어진 책임을 잘 수행하고 있다면 자아 기능이 비교적 잘 유지되고 있다고 볼 수 있다. 반면에 생활이 반복적인 실패와 부적응으로 점철되거나 심각한 정신병적 장애를 지닌 내담자의 경우에는 정신분석 치료가 적절한지를 신중하게 판단해야 한다.

 내담자가 정신분석 치료에 적절하다고 판단되면 치료에 필요한 계약을 한다. 먼저 치료자와 내담자는 치료 목표에 대해서 합의를 해야 한다. 치료계약의 구체적인 내용으로는 치료 시간, 치료비, 불참 시 지불 문제, 결석 처리, 환자의 개인적 비밀보장 등이 있다. 이 과정에서 치료자는 내담자에게 정신분석 치료와 내담자의 역할에 대해서 설명한다. 내담자의 문제와 과거사를 탐색하는 것과 더불어 치료 동맹을 형성하는 것은 초기에 해야 하는 중요한 과제이다.



2) 치료의 중기

 내담자의 저항과 전이가 나타나면서 치료는 중기에 접어들게 된다. 치료자는 내담자에게 자유연상을 시키거나 꿈을 기억해오도록 하는데, 치료에 협조적이던 내담자가 어느 시점부터 다양한 방식으로 저항하기 시작한다. 치료 시간을 잊어버리거나 중요하지 않은 자질구레한 이야기를 늘어놓으며 치료 시간을 허비하거나 아무런 생각도 떠오르지 않는다며 침묵하거나 이유를 알 수 없는 분노를 터뜨리는 행동을 통해서 치료자에게 저항할 수 있다.

 치료자의 첫 과제는 내담자의 저항을 인식하는 것이다. 저항의 이면에는 억압된 무의식적 동기가 숨겨져 있다. 저항을 분석하는 것은 정신분석 치료의 필수적인 요소이다. 저항을 분석하는 첫 단계는 내담자로 하여금 자신이 저항하고 있다는 것을 이해시키는 것이다. 치료자는 내담자가 비난 받는다는 느낌을 갖지 않도록 하면서 저항의 의미를 함께 탐색해 나간다.

 치료 중기에는 내담자의 전이가 나타난다. 내담자는 치료자의 의도를 자주 오해하며 부적절한 감정을 표출하거나 또는 지나치게 접근적이거나 회피적인 태도를 취할 수 있다. 전이는 내담자의 어린 시절에 중요한 역할을 했던 사람, 특히 부모에게 느꼈던 감정과 갈등이 치료자에게 반복되어 나타나는 것이다. 내담자는 치료자를 마치 어린 시절의 중요한 사람을 대하듯이 행동하지만 내담자 자신은 이러한 현상을 자각하지 못한다. 치료자는 내담자의 전이를 인식하고 관찰하면서 그 무의식적 근원과 의미를 탐색한다. 이러한 전이 분석을 통해서 내담자는 자신의 무의식적 갈등에 대한 통찰을 얻게 된다.

 내담자는 저항과 전이를 경험하고 그 무의식적 의미를 이해하게 되면서 자신의 무의식적 갈등에 대한 통찰을 얻게 된다. 통찰은 자기 문제에 대한 이해로서 두 가지 유형의 구분이 필요하다. 그 하나는 모호하게 알고 있던 자신의 문제를 이성적인 지식수준에서 좀 더 분명하게 이해하게 되는 지적 통찰이다. 다른 하나는 과거에 경험한 심리적 상처와 감정을 재경험하면서 현재 문제와의 관련성을 가슴 깊이 인식하며 감동적인 깨달음을 얻게 되는 정서적 통찰이다. 정서적 통찰은 흔히 쏟아지는 눈물이나 웃음과 같은 감정반응을 동반한다. 지적 통찰보다는 정서적 통찰이 더 치유적이며 더 많은 행동 변화를 유발한다. 그러나 통찰만으로 내담자의 생활방식이 적응적으로 변화되지 않는 경우가 많다. 치료자는 내담자와 함께 무의식적 갈등이 현실 생활에 미치는 영향을 검토하고 통찰에 근거하여 새로운 적응행동을 실천하도록 격려한다. 이러한 훈습 과정을 통해서 내담자는 서서히 증상을 해소하고 건강한 생활 방식을 습득하게 된다. 이처럼 정신분석 치료의 중기는 치료자와 내담자가 저항과 전이를 매개로 실랑이를 하면서 무의식적 갈등에 대한 통찰을 얻고 훈습을 해나가며 변화하는 기나긴 과정을 포함한다.



3) 치료의 종결기

 통찰과 훈습을 통해서 저항이 극복되고 치료자에 대한 전이가 해소되면 치료자는 치료의 종결을 고려한다. 일반적으로 치료의 종결 여부는 다음과 같은 기준에 따라 결정하게 된다. 첫째로 심각한 갈등의 해결과 자아 기능의 향상, 둘째로 병리적 방어기제의 사용 감소, 셋째로 성격 구조의 중요한 긍정적 변화, 넷째로 증상의 상당한 호전 또는 장상을 스스로 극복할 수 있는 능력이 생겼다는 증거의 존재, 치료자는 내담자와 치료 효과를 검토하면서 치료의 종결을 암시하며 자연스러운 종결을 준비한다. 여기서 유의해야 할 점은 내담자의 갈등이 완전히 사라졌을 때가 치료의 종결 시점이 아니라는 것이다. 정신 분석 치료는 내담자가 자신의 무의식적 갈등을 이해하고 그것에 휘둘리지 않으면서 적응적인 생활을 해나갈 수 있는 방법과 능력을 길러주는 작업이다. 치료자는 내담자가 스스로 자신의 무의식을 탐색하고 분석하는 작업을 계속하도록 권장한다. 치료가 종결된 후에도 치료자는 간헐적인 면담을 통해서 내담자의 현실 적응과 자기 분석을 도울 수 있다.